Régularisation — Les Qualités de Dieu Service

1

Informations personnelles

État civil et coordonnées de l'apprenant

Prénom(s) * Veuillez saisir votre prénom.

Nom de famille * Veuillez saisir votre nom.

Sexe * Veuillez sélectionner votre sexe.

Date de naissance * Veuillez indiquer votre date de naissance.

Lieu de naissance * Indiquez votre lieu de naissance.

Nationalité * Indiquez votre nationalité.

Téléphone * Numéro de téléphone invalide.

Adresse email (facultatif) Adresse email invalide.

Adresse de résidence * Veuillez indiquer votre adresse.

2

Filiation parentale

Informations sur les parents ou tuteur légal

Mère

Prénom(s) de la mère * Champ requis.

Nom de la mère * Champ requis.

Téléphone de la mère (facultatif)

Profession de la mère (facultatif)

Père

Prénom(s) du père * Champ requis.

Nom du père * Champ requis.

Téléphone du père (facultatif)

Profession du père (facultatif)

Tuteur légal (si différent des parents)

Prénom(s) du tuteur (facultatif)

Nom du tuteur (facultatif)

3

Filière & Formation suivie

Informations sur votre parcours au centre

Filière / Formation suivie * Veuillez sélectionner une filière.

Durée de la formation * Indiquez la durée.

Date d'entrée en formation * Indiquez la date d'entrée.

Date de fin de formation * Indiquez la date de fin.

Niveau atteint / Module complété (facultatif)

Montant total payé au centre * (en F CFA) Veuillez indiquer le montant payé.

Observations / Remarques (facultatif)

4

Pièces justificatives

Documents d'identité valides à fournir

Type de pièce d'identité * Sélectionnez le type de pièce.

Numéro de la pièce d'identité * Saisissez le numéro de la pièce.

Copie scannée / photo de la pièce * JPG, PNG ou PDF — max 5 Mo

Glissez votre pièce ici ou cliquez pour sélectionner

CIP / CNIB / Acte de naissance sécurisé

—

La pièce d'identité est obligatoire.

Photo d'identité récente * Format 35×45 mm — fond blanc — moins de 6 mois

Glissez votre photo ici ou cliquez pour sélectionner

JPG ou PNG uniquement — max 3 Mo

—

La photo d'identité est obligatoire.

5

Engagement & Signature

Lecture et acceptation des clauses légales

DÉCLARATION SUR L'HONNEUR — MISE EN CONFORMITÉ

Je soussigné(e), déclare sur l'honneur que toutes les informations fournies dans ce formulaire de régularisation sont exactes, complètes et conformes à la réalité.

Article 1 — Authenticité des données : Je certifie que les informations personnelles, parentales et relatives à ma formation sont véridiques. Toute fausse déclaration ou falsification de document engage ma responsabilité pénale conformément aux articles 305 et suivants du Code Pénal béninois relatifs au faux et usage de faux.

Article 2 — Protection des données : Les données collectées sont traitées exclusivement par LES QUALITÉS DE DIEU SERVICE SARL à des fins administratives et pédagogiques. Elles ne seront pas cédées à des tiers sans consentement préalable, conformément à la Loi n° 2017-20 portant code du numérique en République du Bénin.

Article 3 — Identifiant apprenant : À la validation de ce dossier, un identifiant unique (ID apprenant) sera attribué et m'appartiendra de manière permanente dans le système LQD Service.

Je certifie que toutes les informations et documents fournis sont authentiques et exacts. Je suis informé(e) que toute fausse déclaration est punissable par la loi.

Vous devez cocher cette case pour continuer.

J'accepte que mes données personnelles soient enregistrées dans la base de données de LES QUALITÉS DE DIEU SERVICE SARL à des fins administratives.

Veuillez accepter cette clause.

Signature numérique * Signez directement avec votre doigt ou la souris

Veuillez apposer votre signature.

Dossier soumis avec succès !

Votre dossier de régularisation a été enregistré. Notre équipe le traitera sous 48 heures et vous contactera pour confirmer votre identifiant apprenant.

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Conservez ce numéro de référence. Un email de confirmation vous a été envoyé si vous avez renseigné une adresse.

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